ЭКСПЕРТИЗЫ: Медицинская экспертиза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  СПЕЦИАЛИСТА

С «11» ноября 2022 года по «18» ноября 2024 года на основании запроса адвоката в помещении АНО «Центр медико-криминалистических исследований» по поручению руководителя организации специалист:

ШИЛОВА Марина Алексеевна, врач, судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, специальность  — «Судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», специальную подготовку «Контроль качества оказания медицинской помощи», высшую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы по специальности 25 лет;

провела исследование представленных документов в отношении —————

С правами и ответственностью специалиста, предусмотренными ст.ст. 58, 80 УПК РФ, ознакомлены.

Специалист:      ____________М.А. Шилова

Вопросы, подлежащие разрешению и другие разделы «Заключения специалиста» излагаются на — листах.

Приложение: нет

НА ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕНО

1. Исковое заявление о  возмещении убытков при отравлении от ———- Г.В.
2. Претензия ———- Г.В. о возмещении убытков на лечение пищевого отравления и возмещение морального вреда.

ПЕРЕД СПЕЦИАЛИСТОМ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ

1. Имелись ли в представленных документах  достоверные признаки «пищевого отравления» вследствие употребления еды в кафе «Вкусно и точка» 23.07.2024г. в период времени 15:15 ———- Э.А.?

 ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

1. Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
2. Ю.И. Пиголкин. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза. Национальное руководство. Москва. 2014г.
3.    Приказ Минздрава РФ от 25.09.2023 N 491н
   «Об утверждении порядка проведения судебно-медицинской экспертизы»(Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.10.2023 N 75708).
4. Александрович Ю.С. Интенсивная терапия критических состояний у детей / К.В.Пшениснов, В.И. Гордеев. — СПб.: Изд-во Н-Л., 2014. — 976 с.
5. Александрович Ю.С. Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 568 с.
6. Греф Д. Педиатрия. — М.: Практика, 1997. — 912 с.
7. Клиническая токсикология детей и подростков: В 2 т.
8.  Курек В.В., Кулагин А.Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. — М.: Мед. лит., 2008. — 464 с.
9. Роджерс М., Хелфаер М. Руководство по педиатрии. Неотложная помощь и интенсивная терапия. — СПб.: Питер, 1999.
10. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей. МЗ РФ, 2015г.
11. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)

 Исследование представленных материалов

Из представленных документов известно, что:

23.07.2024г. период времени 15:15 кафе «Вкусно — и точка», расположенное адресу: г. Мурманск, пр. Ленина, д. 32 несовершеннолетней ———- Э.А. был оформлен заказ через информационный столб и употреблены следующие блюда: двойной чизбургер (165 руб.) и гранд фри маленький (85 руб.), общей стоимостью 250 рублей. При себе у несовершеннолетнего была минеральная Ессентуки Целебная 0,5, купленная в фирменном магазине (39,99 руб.). В выписке карты безналичному расчету только эти операции покупок 23.07.2024г.

После употребления продуктов[1] питания у несовершеннолетней появились симптомы пищевого отравления, а именно: сильная слабость, невозможность самостоятельного передвижения, «звезды» в глазах и обморочное состояние. О чем она незамедлительно поставила известность мать, позвонив 15:50 по телефону, жалуясь сильное недомогание, тяжелое самочувствие. Так как пострадавшая пришла в кафе «Вкусно — и точка» с одноклассницей, то вторая девочка попросила воды у людей, но выпитая вода не улучшила физическое состояние. ———- Э.А. попросила мать в телефонном разговоре вызвать ей такси, так как боялась упасть там без сознания и невыносимой слабости. Вторая девочка всегда была с ней, проводила её до такси (маршрут Ленина, 32 — Сполохи,8), а также сопроводила домой, чтобы не оставлять одну. Дома у ребенка состояние ещё ухудшилось и открылась резкая многократная рвота с выходящими съеденными продуктами: бургером и картошкой, стоял характерный запах бургеров. Об этом она сообщила около 17:00, позвонив матери на телефон. Был дан совет найти в домашней аптечке и выпить препарат смекта и дожидаться с работы родителей для срочной госпитализации. Так как скорую помощь по отзывам ждут несколько часов, было принято решение ехать самостоятельно в дежурную больницу, на горячей линии сообщили, что сегодня принимают детей с документами на Свердлова, 18, Мурманск. При осмотре ребенка в больнице был сделан предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция и эксикоз 0-1.

Врач также продублировала обращение за медицинской помощью в Роспотребнадзор. Так как самочувствие ребенка немного улучшилось, рвота прекратилась, то было принято решение не госпитализироваться в инфекционную больницу, а принимать назначенные лекарства, проходить лечение на дому, сдать необходимые анализы.

На следующий день был сделан визит на дом врача-педиатра, необходимо будет оценить результаты анализов. После физикального исследования ребенку было назначено лечение: энтерол, смекта, бускопан при болях, но в случае ухудшения — незамедлительная госпитализация. Медикаменты были приобретены в этот же день в аптеке. Других продуктов питания, кроме указанных выше, до появления симптомов отравления несовершеннолетний не употреблял, что подтверждается выпиской из банка и свидетельскими показаниями.

Из справки Мурманской областной детской клинической больницы.

Первичный осмотр врачом приемного отделения

23.07.2024 19:38

Пациент ———- ——— (15 лег8 мсс )

Вид госпитализации/обращения: по неотложным показаниям

Кем направлен:  Без направления

Диагноз напр.ЛПУ: БЕЗ ДИАГНОЗА

Предварительный диагноз:

Дата и время осмотра: 23.07.2024 19:38

Прием: первичный

Жалобы: резкая слабость, многократная рвота

Анамнез заболевания: 23.07. в 15.30 съела гамбургер, картофель фри в кафе общественного питания «Вкусно и Точка», расположенного по адресу ул.Ленина 32. Через полчаса появились указанные жалобы. В терапии получала смекту.

Самообращение. На приеме в сопровождении матери.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние: Удовлетворительное. Кожные покровы, телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний. Отеки: не определяются Видимые слизистые оболочки розовые, без патологических высыпаний. Зев: розовый, чистый; язык обложен. Катаральные явления: нет. Состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное. Лимфатические узлы: не увеличены. Костно-мышечная система: без патологических изменений. Аускультация легких: дыхание везикулярное проводится по всем отделам, хрипов нет; одышки нет. Перкуссия и аскультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется. Живот: симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень: по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул: оформленный, без патологических включений. Мочеполовая система: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: свободное, не затруднено, безболезненное.

Менингеальные симптомы: не определяются

Антропометрические данные:

температура, С 36 ЧСС в мин: «0. ЧД я мин: 18 Сатурация, %. 98

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении:

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция. Эксикоз 0-1.

Причина амбулаторного обслуживания:

— отказ от госпитализации для обследования и лечения.
Исход:
— улучшение.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ  ЧАСТЬ

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) – это острые инфекционные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, продуцирующими экзотоксины. При попадании микроорганизмов в пищевые продукты в них накапливаются токсины, которые могут вызывать отравления человека.

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) вызывается большой группой бактерий; основные возбудители – Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др

Для развития заболевания необходимо наличие ряда факторов, к ним относятся достаточная инфицирующая доза (чаще не менее 105–106 КОЕ/г инфицирующего субстрата), относительная вирулентность и токсигенность микробных штаммов, фоновое состояние макроорганизма (например, снижение колонизационной резистентности).

Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются всюду: в испражнениях животных и людей, в почве, воде, воздухе, на различных предметах. Источник инфекции – различные животные и люди. Наиболее часто это лица, страдающие гнойными заболеваниями (панарициями, ангинами, фурункулезом и др.); среди животных – коровы и овцы, болеющие маститами. Все они выделяют возбудитель (обычно стафилококки), попадающие в пищевые продукты в процессе их обработки, где и происходит размножение и накопление бактерий.

Механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – только пищевой. Для возникновения ПТИ, вызываемых условно-патогенными бактериями, необходима массивная доза возбудителей либо определенное время для его размножения в пищевых продуктах. Чаще всего ПТИ связаны с контаминацией молока, молочных продуктов, рыбных консервов в масле, мясных, рыбных и овощных блюд, а также кондитерских изделиях, содержащих крем.

Естественная восприимчивость людей высокая. Нередко заболевает 90 – 100% людей, употреблявших инфицированный продукт. Характерным для ПТИ является не только групповой, но и взрывной (за несколько часов заболевают все участники вспышки) характер.

Более восприимчивы индивидуумы из группы риска: новорожденные, ослабленные лица, пациенты после хирургических вмешательств либо длительно получавшие антибиотики и др.

Основные эпидемиологические признаки. Вспышки носят семейный характер или при контаминации пищи на предприятиях общественного питания, заболевания могут быть рассеяны среди населения и поражение большого числа пострадавших. Число заболевших определяет количество лиц, употреблявших контаминированный пищевой продукт, и может существенно варьироваться.

Вспышки обычно носят взрывной характер. Каких-либо особенностей по социально-возрастному и половому составу не выявлено. Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но чаще в тёплое время.

Классификация.

Клинические формы( по форме поражения органа ЖКТ):

• гастритическая,
• энтеритическая,
• гастроэнтеритическая,
• гастроэнтероколитическая.

Формы по степени тяжести: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая. 3.

По этиологии:

• бактериальная кишечная инфекция,
• бактериальное пищевое отравление (стафилококковое и др.).

По осложнениям: неосложнённая и осложнённая формы.

Клиническая картина.

Инкубационный период составляет, как правило, несколько часов, однако в отдельных случаях он может укорачиваться до 30 мин или, наоборот, удлиняться до 24 часов и более. Для заболеваний характерно острое начало с тошноты, повторной рвоты, жидкого стула энтеритного характера от нескольких до 10 раз в сутки и более. Боли в животе и температурная реакция могут быть незначительными, однако в части случаев наблюдают сильные схваткообразные боли в животе, кратковременное (до суток) повышение температуры тела до 38—39°С, озноб, общую слабость, недомогание, головную боль. При осмотре больных отмечают бледность кожных покровов, иногда периферический цианоз, похолодание конечностей, болезненность при пальпации в эпигастральной и пупочной областях, изменения частоты пульса и снижение артериального давления. Степень выраженности клинических проявлений дегидратации, деминерализации зависит от объёма жидкости, теряемой больными при рвоте.

Течение заболевания короткое и в большинстве случаев составляет 1—З дня. Вместе с тем, клинические проявления ПТИ имеют некоторые различия в зависимости от вида возбудителя. Стафилококковой инфекции свойственны короткий инкубационный период и бурное развитие симптомов заболевания. В клинической картине доминируют признаки гастрита: многократная рвота, резкие боли в эпигастральной области, напоминающие желудочные колики. Характер стула может не меняться. Температура тела в большинстве случаев остаётся нормальной или кратковременно повышается. Выраженное снижение Ад, цианоз и судороги можно наблюдать уже в первые часы заболевания, но в целом течение болезни кратковременное и благоприятное, поскольку изменения кардиогемодинамики не соответствуют степени водноэлектролитных расстройств.

В случаях ПТИ, вызванных С1оstridium реrfringens, клиническая картина, сходная с таковой пристафилококковой инфекции, дополняется развитием диареи с характерным жидким кровянистым стулом, температура тела остаётся нормальной. При ПТИ, вызванных вульгарным протеем, стул приобретает зловонный характер. Дифференциальная диагностика ПТИ следует отличать от сальмонеллёза и других острых кишечных инфекций — вирусных гастроэнтеритов, шигеллёзов, кампилобактериоза, холеры и др., а также от хронических заболеваний ЖКТ

ПРОГНОЗ заболевания обычно благоприятный.

Диагностика:

1. острое начало и доминирование в клинической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита);
2. отсутствие гипертермии или её кратковременность;
3. короткий инкубационный период и непродолжительность заболевания;
4. групповой характер заболеваемости и связь болезни с употреблением одного и того же пищевого продукта;
5. взрывной характер заболеваемости.

Лабораторная диагностика основывается на выделение возбудителя из рвотных масс, промывных вод и испражнений. При этом необходимо доказать его этиологическую роль либо с помощью серологических реакций с аутоштаммом, либо установление идентичности возбудителей, выделенных из заражённого продукта и от лиц, употреблявших его.

Лечение — показаны промывание желудка, сифонные клизмы, раннее назначение энтеросорбентов (активированный уголь и др.), витаминов. При необходимости проводят регидратационную терапию. Госпитализация больных ПТИ проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные тяжёлыми и среднетяжелыми формами, резко ослабленные лица и пациенты, отягощённые сопутствующей патологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВОПРОС: имелись ли в представленных документах достоверные признаки «пищевого отравления» ———- Э.А., вследствие употребления еды в кафе «Вкусно и точка» 23.07. 2024г. в период времени 15:15?

ОТВЕТ: Исходя из представленных документов следует, что ———- Э.А. употребила в кафе «Вкусно и точка» еду в 15-15 часов 23.07.2024 года:

• двойной чизбургер ;
• гранд фри маленький.

При себе у ———- Э.А. была минеральная Ессентуки Целебная 0,5.

После употребления продуктов питания у несовершеннолетней появились симптомы пищевого отравления, именно: сильная слабость, невозможность самостоятельного передвижения, «звезды»в глазах и обморочное состояние, сильное недомогание, тяжелое самочувствие. После того, как ———- Э.А. выпила немного воды, физическое состояние её не улучшилось.. ———- Э.А. при телефонном разговоре попросила вызвать ей такси, так как боялась упасть без сознания и невыносимой слабости.

Указанные и описанные симптомы и динамика развития признаков дискомфорта у ———- Э.А. не характерны для острого пищевого травления или токсикоинфекции по следующим данным:

• указанные признаки — сильная слабость, невозможность самостоятельного передвижения, «звезды» глазах и обморочное состояние, сильное недомогание, это признаки падения артериального давления (гипотонии) и признаки, которые развиваются при развитии гипогликемии (падение уровня глюкозы в крови).  Описанные симптомы — слабость, обморочное состояние являются отражением выраженных нарушений водно-элетролитного обмена, сдвига кислотно-основного равновесия, а также проявлением вегето-сосудистой дистонии у подростка.
• также за исключение факта отравления у ———- Э.А. свидетельствует крайне короткий временной период развития симптомов физической слабости и обморочного состояния и приема пищи — непосредственно после приема, что не характерно для пищевого отравления и исключает его.
• отсутствие других  — массовых обращений с подобными симптомами после посещения кафе «Вкусно и точка» в период 23.07.2024 года , также исключает факт пищевого отравления или токсикоинфекции, т.к. для подобных случаев характерно поражение группы людей.
• имеющиеся указание на наличие у ———- Э.А. лечебной минеральной воды «Ессентуки целебная» может указывать на факт её употребления, в том числе, «на голодный» желудок, до посещения кафе «Вкусно и точка», т.е. в период времени, предшествующий приему пищи. Данное обстоятельство могло спровоцировать дальнейшую рвоту, диспепсические явления и дискомфорт, т.к. данная минеральная вода является лечебной и должна употребляться строго по показаниям при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Высокая её минерализация не позволяет употреблять её детям без назначения врача.

Ессентуки целебная — лечебно-столовая гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридная натриевая, кремнистая природная питьевая минеральная вода средней минерализации (7,0–8,0 г/л). Минеральная вода «Ессентуки целебная» является лечебно-столовой минеральной водой и как и другие минеральные воды этого класса не рекомендуется в качестве ежедневного питья в течение длительного времени. Лечение минеральной водой «Ессентуки целебная» не проводится при обострении многих заболеваний, имеются другие противопоказания. При лечебном или длительном приеме необходима консультация специалиста.

Поэтому, употребление данной воды до приема пищи могло спровоцировать развитие диспепсического расстройства у ———- Э.А.

Отсутствие данных о выделении токсического компонента, бактериального компонента в рвотных массах, относительно короткий период диспепсических расстройств, также исключает факт бактериальной токсикоинфекции, вследствие приема пищи в кафе «Вкусно и точка» 23.07.24г.

Специалист

Врач, судебно-медицинский эксперт,

высшей квалификационной категории

к.м.н.

[1] не характерно для пищевого отравления непосредственно после употребления пищи.